บันทึกคำชี้แจงหนังสือเดินทางสูญหาย
Lost Passport Statement
ข้อมูลกรอกและจัดรูปแบบในเบราว์เซอร์เท่านั้น ก่อนกดส่ง ข้อมูลจะอยู่ในเบราว์เซอร์เท่านั้น เมื่อสมาชิกกดส่ง ระบบจะบันทึกข้อมูลคำร้องและแจ้งอีเมลสำนักงานกลาง • ห้ามใช้แทนแบบฟอร์มของสำนักงานตรวจคนเข้าเมืองหรือสถานทูต • ตรวจข้อกำหนดล่าสุดก่อนใช้จริง
กรอกข้อมูล / Enter details
เพื่อความเป็นส่วนตัว กรุณาอย่ากรอกข้อมูลบนอุปกรณ์สาธารณะ
บันทึกคำชี้แจงหนังสือเดินทางสูญหาย
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าเหตุการณ์ตามที่บันทึกเป็นจริงตามความทรงจำและข้อมูลที่มี และจะดำเนินการกับหน่วยงานที่มีอำนาจต่อไป
วันที่ / Date
________________________
ชื่อผู้ยื่น / Applicant full name
________________________
สัญชาติ / Nationality
________________________
เลขหนังสือเดินทาง / Passport number
________________________
ที่อยู่ในประเทศไทย / Address in Thailand
________________________
เรียน / To
________________________
เลขหนังสือเดินทางที่สูญหาย / Lost passport number
________________________
วันที่ทราบเหตุ / Date discovered
________________________
สถานที่ / Location
________________________
รายละเอียดเหตุการณ์ / Circumstances
________________________
หลักฐานการแจ้งเหตุ / Police or consular reference
________________________
ลงชื่อ .............................................
ผู้ลงนาม / Signatory